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青岛市安全生产专业技术资格登记表 |
附件2
青岛市安全生产专业技术资格登记表
申报等级:□初级 □中级 □高级 填写日期: 年 月 日
姓 名 |
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性别 |
□ 男 □ 女 |
政治面貌 |
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照片处
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籍 贯 |
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民族 |
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健康状况 |
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身份证号 |
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企业性质 |
□国有
□集体
□独资
□其他 |
(二寸 2003年后,免冠,正面) |
工作单位 |
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职 务 |
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从事安全工作 |
年 |
职称授予时间 |
年 |
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现有职称(资格) |
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职称等级 |
□高级□中级
□初级□ 无 |
职称证书编号 |
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办公电话 |
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传真 |
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E–MAIL |
@ |
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联系地址 |
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手机号码 |
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最高学历 |
毕业院校 |
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学历程度 |
□ 研究生 □ 大学本科 □ 大学专科 □ 中 专 □ 高 中 □ 职 高 □ 技 校 □ 其 他 |
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所学专业 |
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学历证书号码 |
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毕业时间 |
年 月 |
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工作简历 |
起 止 时 间 |
所 在 单 位 |
从事何种工作及职务 |
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本人承诺 |
本人所填写的内容正确真实,如有不实之处产生的后果,责任自负。
承诺人: 年 月 日 |
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初审意见 |
年 月 日 |
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市人社局、市安监局意见 |
年 月 日 |
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备 注 |
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说明:1、填写内容务必真实,否则一经查实将被取消资格;姓名与身份证上姓名一致,不得使用代用字。
2、报名登记表上选中某选择项时,可在该项相应的小方框内画标记“√”,同一栏内只能选择一项。
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