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青岛市安全生产专业技术资格登记表
附件2
            
青岛市安全生产专业技术资格登记表
 
申报等级:□初级  □中级   □高级                          填写日期:       年    月    日
姓  名
 
性别
□ 男   □ 女
政治面貌
 
照片处
 
 
籍  贯
 
民族
 
健康状况
 
 
身份证号
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
企业性质
□国有
□集体
□独资
□其他
(二寸  2003年后,免冠,正面)
工作单位
 
 
 
职  务
 
从事安全工作
职称授予时间
 
现有职称(资格)
 
职称等级
□高级□中级
□初级□ 无
职称证书编号
  
 
办公电话
 
传真
 
E–MAIL
 
联系地址
 
手机号码
 
 
最高学历
毕业院校
 
学历程度
□ 研究生 □ 大学本科 □ 大学专科  □ 中  专     □ 高   中 □ 职   高  □ 技   校  □ 其  他
 
所学专业
 
学历证书号码
 
毕业时间
   年    月
 
工作简历
起 止 时 间
所 在 单 位
从事何种工作及职务
 
 
 
 
 
本人承诺
  本人所填写的内容正确真实,如有不实之处产生的后果,责任自负。
 
                        
               承诺人:        年  月  日
 
初审意见
 
                                                                          
                                                               年     月     日
 
市人社局、市安监局意见
 
 
                                                                         年     月     日
 
备  注
 
 
说明:1、填写内容务必真实,否则一经查实将被取消资格;姓名与身份证上姓名一致,不得使用代用字。
2、报名登记表上选中某选择项时,可在该项相应的小方框内画标记“√”,同一栏内只能选择一项。
 
 
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